SOBRE

Primer Nombre del Paciente:
Inicial del segundo nombre:
Apellido de Paciente:
Prefiero que me Ilamen:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Soc. Sec. #:
Licencia de conducir #:
DIRECCIÓN
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Estado civil:



Teléfono móvil:
Correo electrónico:
A quién podemos agradecer por remitirle nuestra oficina?
Nombres de otros miembros de Ia familia tratados por nuestra oficina:
EmpIeador:
Ocupación:
# Anos:
Dirección del empleador:
Teléfono del trabajo:
Nombre del cónyuge:
EmpIeador:
Ocupación:
# Anos:
Soc. Sec. #:
Fecha de nacimiento:
Teléfono móvil:
Persona responsable de la cuenta (si es diferente de Ia anterior):
Nombre:
Soc. Sec. #:
DIRECCIÓN:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono móvil:
Teléfono del trabajo:
EmpIeador:
Licencia de conducir #:

SEGURO DENTAL

Nombre del asegurado principal:
ID #:
Fecha de nacimiento:
Seguro primario:
Grupo #
Dirección de la compañía de seguros:
Teléfono:
Tienes cobertura dual? (En caso afirmativo. Ias fechas de nacimiento de cada asegurado deben presentatse anteriormente)
Nombre del asegurado secundario:
Soc. Sec. #:
Seguro Secundario:
Grupo #
Fecha de nacimiento:
Dirección de la compañía de seguros:
Teléfono:

HISTORIAL DENTAL

Fecha del último revision dental:
Nombre de su dentista:
Alguna vez te han tratado por enfermedad periodontal (enfermedad de Ias encrias)?
Ha habido alguna lesion en Ia cara, la boca los dientes?
cuando‘?
Rechinas los dientes?
Sufres de dolores de cabeza. dolores de mandibula (TMJ) dolor facial?
Si es así, ¿cuándo duele?
Con qué frecuencia ocurre?



Si otro:
Ha recibido tratamiento para esta afeccion?
¿Todavía estás recibiendo tratamiento?
Por quién:
¿Ha tenido anteriormente una consulta o un tratamiento de ortodoncia?
En caso afirmativo, por quién?
Respiras por la boca?
Tiene trastornos respiratorios durante el sueño, apnea del sueño o ronca?
Describir:
Por favor, indique sus razones para tener una consulta de ortodoncia:

HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE

Fecha del Ultimo examen fisico:
Nombre ciudad de su médico:
¿Tiene alguno de los siguientes? Marque todas las opciones que correspondan.
Estas tomando ha tomado algun medicamento para el cancer, la osteoperosis?
En caso afirmativo. enumere los medicamentos Ias fechas:
Esta’ obligado premedicarse antes de Ias visitas al dentista?
Esta embarazada?
Enumere cualquier medicamento(s) que esté tomando actualmente:
Por favor, describa cualquier tratamiento médico actual. operaciones inminentes cualquier otra informacién médica dental que pueda afectar su tratamiento dental:

INFORMACION GENERAL

Nombres y edades de los niños:
Deportes/actividades en Ias que participas:

Aviso de privacidad

Su información de salud protegida (es decir, información que permite identificar a una persona, como nombres, fechas, números de teléfono, direcciones de correo electrónico, direcciones postales, números de seguro social y datos demográficos) puede ser utilizada o divulgada por nosotros de una o más de las siguientes maneras:
A otros profesionales de la salud (por ejemplo, su dentista general, cirujano oral, etc.) en relación con la prestación de nuestro tratamiento de ortodoncia (por ejemplo, para determinar los resultados de limpiezas, cirugías, etc.);
A terceros pagadores o cónyuges (es decir, compañías de seguros, empleadores con reembolso directo, administradores de cuentas de gastos flexibles, etc.) con el fin de obtener el pago de su cuenta (es decir, para determinar los beneficios, las fechas de pago, etc.);
A los organismos de certificación, concesión de licencias y acreditación (es decir, la Junta Estadounidense de Ortodoncia, las juntas dentales estatales, etc.) en relación con la obtención de certificación, licencia o acreditación;
Internamente, a todos los miembros del personal que participan de alguna manera en su tratamiento;
A otros pacientes y terceros que puedan ver o escuchar información confidencial sobre su tratamiento, citas, etc.;
A su familia y amigos cercanos que participan en su tratamiento;
Es posible que nos pongamos en contacto con usted para recordarle sus citas o para brindarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés. Cualquier otro uso o divulgación de su información de salud protegida se realizará únicamente después de obtener su autorización por escrito, la cual usted tiene derecho a revocar.
Según las nuevas normas de privacidad, usted tiene derecho a:
Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su información médica protegida;
Puede solicitar la comunicación confidencial de su información de salud protegida poniéndose en contacto con nosotros;
Puede inspeccionar y obtener copias de su información de salud protegida solicitándolas a través de nosotros;
Modificar o corregir su información de salud protegida en determinadas circunstancias;
Recibir un informe sobre ciertas divulgaciones que hemos realizado de su información de salud protegida;
Puede presentar una queja, sin riesgo de represalias, sobre cualquier violación de sus derechos de privacidad por parte nuestra (enviando sus consultas a nuestro Responsable de Privacidad en nuestra dirección) o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (la cual debe presentarse dentro de los 180 días posteriores a la violación).
Tenemos las siguientes obligaciones en virtud de las normas de privacidad:
Por ley, estamos obligados a mantener la confidencialidad de la información de salud protegida y a proporcionarle este aviso que describe nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a dicha información;
Cumplir con los términos de nuestro Aviso de Privacidad vigente; y
Le informamos de nuestro derecho a modificar los términos de esta Política de Privacidad y a aplicar las nuevas disposiciones a toda la información de salud protegida que obre en nuestro poder. En caso de hacerlo, le proporcionaremos una copia de la Política de Privacidad revisada.
Tenga en cuenta que no estamos obligados a:
Respetaremos cualquier solicitud suya para restringir el uso o la divulgación de su información de salud protegida;
Modifique su información de salud protegida si, por ejemplo, es precisa y completa;
Proporcione un ambiente totalmente libre de la posibilidad de que su información de salud protegida pueda ser escuchada accidentalmente por otros pacientes y terceros.
Este aviso de privacidad entra en vigor a partir de la fecha de su firma. Si tiene alguna pregunta sobre la información contenida en este aviso, por favor, solicite hablar con nuestra persona de contacto encargada de la privacidad o dirija sus preguntas a esta persona en la dirección de nuestra oficina.
Reconocimiento del paciente
Por la presente, confirmo que he recibido y revisado una copia de este Aviso de Privacidad.

Paciente:
Fecha:
Hay alguna otra persona con la que les gustaría que habláramos sobre el tratamiento o los aspectos financieros (familiar, cuidador)?
Nombre:
Fecha:
Nombre:
Fecha:
Firma:
Fecha:
Nuestra clínica se compromete a cumplir o superar los estándares de control de infecciones establecidos por la OSHA, los CDC y la ADA.